Doctor-Zagriadskiy.ru
Возникли вопросы? Звоните по телефону: 8-910-434-17-86
 

Загрядский Евгений Алексеевич

Заведующий отделением проктологии ММЦ ОН КЛИНИК. Доктор медицинских наук. Профессор.

Доктор медицинских наук, Профессор, член ассоциации колопроктологов России, автор 54 научных работ в отечественной и зарубежной печати.
Сертификат компании А.M.I. (Австрия) по использованию методики DHAL-RAR. С 2003 года внедрил в России технологию трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (технология DHAL-RAR).
Координатор (по России) проекта по лечению геморроидальной болезни c использованием технологии DHAL-RAR. С использованием технологии DHAL-RAR- c 2003 года выполнено более 900 операций.

ОБЗОР ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ТЕХНОЛОГИИ HAL-RAR

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АППАРАТОВ ДЛЯ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ДЕЗАРТЕРИЗАЦИИ ВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ, РАЗЛИЧНЫХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ.

Е.А. Загрядский

Цель настоящей заметки познакомить читателя с нашим опытом работы с различными Допплер-аппаратами, зарегистрированными в России, и описать сильные и слабые стороны использовавшегося оборудования, предоставив, читателю сделать выводы самостоятельно и определится со своим выбором.

К 2010 году в Российской Федерации по нашим сведениям зарегистрировано четыре Допплер-анализатора для трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов:

  • Аппарат фирмы «Биосс» (Россия) «Ангиодин-Прокто» двух модификаций. Сейчас на рынке модификация последнего поколения (2010 года).
  • Аппарат «ТHD», Италия.
  • Аппарат «HAL-Doppler I» фирмы A.M.I., Австрия
  • Аппарат «HAL-Doppler II» фирмы A.M.I., Австрия

Технология трансанальной дезартеризации под контролем ультразвуковой допплерометрии была разработана группой японских хирургов Morinaga K, Hasuda K, Ikeda ,1995., которая создала оригинальный аппарат «КМ – 25» (Ultrasonic Blood Flow Detector) и аноскоп Морикорн со встроенным ультразвуковым датчиком (рис.1):



Японские хирурги, сообщили о 116 успешных операциях при лечении геморроидальной болезни, проведенных в 1993-1994 году. В 2000 году австралийский хирург Dennis Meinties, сообщает о лечении 1415 пациентов, проведенном в 1995-1996 с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. В 2002 году группа российских специалистов, под руководством профессора Шелыгина Ю.А., доложила об успешном использования метода у больных с 2-3 стадии заболевания, применяя «КЦ-25».

Несмотря на эти публикации, методика была встречена большим скепсисом, особенно со стороны североамериканских хирургов, которых в этот период привлекла операция Longo. Идеология этих методов лечения близка, поскольку предопределяет прекращения патологического притока крови по ветвям верхней прямокишечной артерии.

Лишь с 2000 году, методика допплерориентированной дезартеризации геморроидальных узлов или операция HAL (Haemoroid Artery Ligation) широко стала использоваться во многих клиниках Европы (Австрия, Германия, Франция). Приоритетом во внедрении методики, прежде всего, принадлежит Австрийской компании A.M.I. которая создала современный аппарат для ее выполнения «HAL-Doppler I». Мы используем его с октября 2003 года по настоящее время. На рис.2 изображен «HAL-Doppler I»:



Аппарат снят с производства несколько лет назад и ему на замену пришел аппарат второго поколения «HAL-Doppler II», с которым нам так же приходится постоянно работать с 2006 года (Рис.3):



Оба поколения допплер-аппаратов A.M.I. используют простую схему: от электронного блока идет единый для допплер-датчика и световода шнур к разборной рукоятке оператора, на которой фиксирующей «гайкой» крепятся те или иные диагностическо-операционные пластиковые проктоскопы с интегрированным в теле допплер-датчиком. В рукоятке имеются 4 контакта и светодиоды освещения.

До 2006 года нами использовались проктоскоп компании A.M.I. HAL-Probe (HAL), что на рис.4 и 5. Он очень напоминает японский проктоскоп «Морикорн», однако допплер-датчик имеет чип и может быть включен дважды.



Конструктивные особенности проктоскопа HAL были таковы, что из-за размера манипуляционного окна большой внутренний узел пролабировал в окно и затруднял манипуляцию. В период освоения методики нами отмечались подслизистые гематомы, что сопровождалось гипертермией в первые 4-5 дней после манипуляции. После выполненных первых 50 операций, нами отмечено, что только дезартеризация не решает проблему уменьшения объема внутреннего геморроидального узла, вследствие разрушения мышцы Трейца. Поэтому возникла необходимость в выполнении мукопексии, которая была невозможна без привлечения дополнительных операционных проктоскопов.

В следующем поколении австрийских проктоскопов появился RAR-Probe (RAR) проктоскоп с допплер-датчиком, включающимся пять раз (рис.6). Проктоскоп имеет два разных манипупяционных окна и металлическую насадку, позволяющую хирургу полностью или последовательно открывать то или иное манипуляционное окно. Суть такого открытия - управление пролабированием слизистой, что дает возможность наложить шов в условиях оптимальной видимости операционного поля.



Таким образом, проктоскоп RAR позволяет решать последовательно задачи поиска и лигирования на протяжении геморроидальной артерии, а так же проведения мукопекции и лифтинга слизистой или RAR (Recto Anal Repair) по англоязычной терминологии.

На рис.7 фото проктоскопа RAR в сборе с насадкой и открытым окном для лигирования сосуда. Хорошо виден белый допплер-датчик под манипуляционным окном. После исчерпания лимита включений, допплер-анализатор не определяет проктоскопы и допплер-исследование возможно только с новым.



Аппарат «THD Evolution» (Италия) любезно предоставлен был на клиническую апробацию генеральным директором фирмы ADV, господином Ольчевым А.В. в октябре 2010г.

Фирма ADV является эксклюзивным дистрибьютором этого оборудования в России. Общий вид аппарата на рис.8:



Анализатор внешне выглядит просто. Обратите внимание, что он имеет два провода: один световод, а другой сопряжен с допплер-датчиком, вставляемым в пластиковый прозрачный проктоскоп. Провод с допплер-датчиком имеет чип, который отключает допплер через 90 минут работы аппарата, не зависимо от числа проведенных на нем операций.

Представители фирмы утверждают, что это достаточное время для допплерориентированной дезартеризации геморроидальных узлов по крайней мере у трех пациентов. Дальнейшие операции возможны лишь при подсоединении к аппарату нового шнура с допплер-датчиком. Наш опыт операции HAL-RAR свидетельствует о том, что необходимость выполнения лифтинга и мукопексии удлиняет в среднем время операции до 40-45 минут, хотя у пациентов с геморроидальной болезнью 2 стадии для проведение дезартеризации действительно порой хватает 20-30 минут работы аппарата.

Отечественный допплер-анализатор фирмы «Биосс» «Ангиодин-Прокто» обоих поколений был предоставлен нам на клиническую апробацию в октябре 2010 года генеральным директором фирмы господином Цыбиным И.М.. По ряду технических причин мы не работали с аппаратом первого поколения и опробовали только самую современную модификацию «Ангиодин-Прокто».

У обоих поколений российского аппарата предложена такая же схема, как у итальянского: от электронного блока к пластиковому проктоскопу идут два провода. Это световод и сопряженный с допплер-датчиком провод.

И световод и допплер-датчик в российском аппарате вставляются в пластиковый проктоскоп, очень похожий на итальянский от аппарата «THD Evolution».

В допплер-анализаторе нового поколения фирмы «Биосс» появился принтер, сенсорное управление, цветной дисплей, заметно уменьшились размеры самого аппарата. Доппрер-анализатор может быть укомплектован очень удобной тележкой. Следует отметить, что сетевой провод достаточно длинный 5 метров и позволяет подключать прибор в операционной без удлинителей. На рис.9 и 10 можно видеть оба поколения российского аппарата «Ангиодин-Прокто».



В отличие от итальянского и австрийского аппарата на допплер-датчике российского анализатора чипирование не произведено и он может быть укомплектован допплер-датчиками различных видов не только для проктологии. Изначально, видимо, этот аппарат создавался как универсальный допплеровский анализатор, который может быть использован разными специалистами.

Рассмотрим, однако, проктоскопы итальянского и отечественного производства. На рис.11 представлен внешний вид итальянского проктоскопа, а на рис.12 проктоскоп отечественный. Даже на фотографиях очевидно их внешнее сходство и устройство, что обуславливает и одинаковые их функциональные возможности.



Это полые пластиковые конусообразные 0-образные цилиндры с рукояткой, в которой предусмотрена полость для помещения световода (1), и большим, в сравнении с австрийским проктоскопом, манипуляционным окном (2). Под манипуляционным окном расположена полость для введения в нее допплер-датчика (3). Эта полость существенно ограничивает внутренний диаметр проктоскопа, оставляя минимум места для манипуляций иглодержателем. Для наглядности на рис.12 в эту полость в отечественном проктоскопе введена окрашенная светлая бумага. Для облегчения манипуляций иглодержателем кончик его бранш предлагается поместить в овальную выемку (4) конусообразного отдела проктоскопа. Вставляя в эту выемку иглодержатель, хирург ограничивает возможности манипулирования им, полагаясь на то, что достаточное по глубине прошивание произойдет при повороте иглодержателя за счет радиуса иглы 5/8 круга. Утверждается при этом, что глубина прошивания будет достаточной для лигирования сосуда, но не будет захвата мышечного слоя или перфорации кишки. В рис.12 в эту выемку вставлена бумага розового цвета.



Как мы видим, конструктивно проктоскопы австрийского производства отличаются от итальянского и отечественного прежде всего тем, что в них допплер-датчик интегрирован в тело проктоскопа, его внутренний диаметр не ограничен вставленным в полость допплер-датчиком и максимально позволяет использовать инструменты, а манипуляционное окно для проведения дезартеризации заметно меньше, чем у итальянского и отечественного, но при этом иглодержатель полностью контролируется хирургом, не ограничивая его манипуляции. Наличие же в проктоскопе RAR специального манипуляционного окна, последовательно открывающегося насадкой для быстрого и уверенного выполнения непрерывного шва, не встречается ни в итальянском, ни в российском проктоскопе.

Все опробованные нами аппараты успешно справляются с диагностической задачей поиска веточек геморроидальной артерии. При этом глубину залегания артерии в миллиметрах уверенно показывает аппарат HAL-Doppler II. В аппарате «Ангиодин-Прокто» можно задать предварительной регулировкой глубину поиска, например, 6 мм. Если есть необходимость во время операции посмотреть стенку кишки на 10 мм, то аппарат надо перенастраивать. Информации о глубине залегания артерии итальянский аппарат не дает.

Документировать выявленные индивидуальные особенности кровоснабжения прямой кишки проще всего на аппарате HAL-Doppler II, который дает протокол исследования с указанием глубины в мм и географии залегания выявленных артерий как на условном циферблате, так и в линейной шкале. На рис.13 представлена фотография такого протокола исследования. Указана дата, начало и конец операции, операционное время.



На аппарате «HAL-Doppler I», «Ангиодин-Прокто» певого поколения и анализаторе «THD Evolution» протокола исследования нет. Принтер отсутствует. На анализаторе «Ангиодин-Прокто» можно распечатать пульсовую волну, но для использования этих данных в истории болезни в случае операции HAL эти распечатки в хирургии не востребованы.

В обоих анализаторах «Ангиодин-Прокто» хирург не может самостоятельно отключить звук допплер-сигнала и возникающих во время прошивания сторонних шумов. Контролируемое отключение звука в анализаторе «THD Evolution» решается подключением ножной педали, однако на тестированном нами аппарате она отсутствовала. В аппаратах A.M.I. обоего поколения кнопка отключения звука находится прямо под пальцем оперирующего хирурга на рукоятке, что позволяет включать и выключать звук удобно.

Хочу обратить внимание читателя и особо подчеркнуть, что аппарат для поиска терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии сам по себе в работе хирурга играет вспомогательную, но важную диагностическую роль. Аппарат позволяет уверенно выявлять индивидуальную особенность кровоснабжения прямой кишки каждого пациента, однако, сам по себе не решает вопросы удобства и надежности перевязки выявленного сосуда на протяжении, а самое главное, проведения лифтинга и мукопексии слизистой при геморроидальной болезни III и IV стадии. Решение этих задач по силам конструкции операционно-диагностического проктоскопа, использующегося с допплер-анализатором. Таким образом, уместно говорить о операционно-диагностическом комплексе из допплер-аппарата и операционно-диагностического проктоскопа.

Обратимся собственно к техническим аспектам наложения шва в разных операционно-диагностических проктоскопах рассматриваемых допплер-анализаторах .

Следует считать общими конструктивные особенности проктоскопов, используемых на аппаратах «THD Evolution» и «Ангиодин-Прокто». Оба проктоскопа нуждаются в использовании световолоконного шнура для освещения операционного поля и шнура самого ультразвукового датчика. Разные гнезда для подсоединения двух проводов, расположены не на одной оси проктоскопа (один провод в зоне ручки , другой сбоку от ручки, рядом с манипуляционным окном), что мешает манипулированию.

Манипуляционного окна обоих проктоскопов, таковы, что при большом внутреннем узле - прокол слизистой сопровождается выделением крови в просвет прокоскопов, что приводит к «заливанию» кровью световода, и, как следствие, ухудшению освещенности, что затрудняет манипуляцию. Разница в прошивании под артерией наглядно продемонстрирована на рис.14 и 15.



На рис.14 видно как игла выходит через манипуляционное окно проктоскопа «THD Evolution», конец иглодержателя находится в фиксаторе иглодержателя проктоскопа. Белый тяж имитирует перевязываемый сосуд обнаруживаемый прямо под допплер-датчиком.

На рис.15 показан момент нахождения иглы после описания полукруга прошивания. Очевидно, что фиксация иглодержателя в проктоскопе не позволяет хирургу контролировать вкол и выкол и создает тракцию сосуда и слизистой, не зависящую от воли хирурга и чреватую неприятными сюрпризами кровотечения и надрыва/прорезывания слизистой кишки. Для наглядной иллюстрации того, что происходит в операционной, посмотрите видео-ролик:

При этом надежное перевязывание сосуда на протяжении весьма затруднительно из-за фиксации бранш иглодержателя в одном положении.

Этими же особенностями «грешили» и проктоскопы HAL первого поколения фирмы A.M.I. Они сейчас используются редко и только при проведении дезартеризации. Универсальный же проктоскоп RAR лишен этих недостатков. На рис.16 и 17 показано прошивание с использованием проктоскопа RAR.

Рис.16. Обнаруженный сосуд находится прямо под допплер-датчиком универсального проктоскопа RAR фирмы A.M.I., в середине манипуляционного окна. Хирург полностью контролирует вкол. Иглодержатель никак не ограничен в движениях конструкцией проктоскопа.

Рис.17. Игла описала полудугу, пройдя под сосудом. У хирурга есть все возможности быстро перевязать сосуд на протяжении, сведя к минимуму потенциальную реканализацию.



Но самое большое отличие проктоскопа RAR от проктоскопов “THD Evolution” и «Ангиодин-Прокто» мы находим в расположение ультразвукового датчика и манипуляционного окна. Допплер датчик на проктоскопах THD и «Ангиодин-Прокто» находится ближе к середине проктоскопа, а в проктоскопе RAR (впрочем как и HAL) допплер-датчик находится ближе к конусу (см. Рис.18).

Этот факт имеет значение, поскольку шов на артерию должен быть наложен на 2-4 см выше «зубчатой линии», что гарантированно обеспечивает отсутствие болевого синдрома. При использовании проктоскопа «THD Evolution» и «Ангиодин-Прокто» у пациентов с III-IV стадией заболевания фактически шум артерии диагностирует значительно ближе к «зубчатой линии» (см. рис.18), что мешает правильному наложению шва. В последующем это может вызвать длительный болевой синдром.



Наличие же специального отверстия внутри проктоскопов, где фиксируется иглодержатель, заметно ограничивает возможности контроля за глубиной прошивания.

Итак, проктоскоп RAR к австрийскому допплер-анализатору оказывается максимально приспособленным к выполнению как диагностических, так, собственно, хирургических задач. Такая конструкция оказалась удобна и получила продолжение в новом поколении универсальных проктоскопов, которое получило название A.M.I. RAR Flexi Probe (Рис.19).



Эти проктоскопы уже появились в операционных Европы и прошли апробацию у нас в клинике (Рис.20):



В чем же суть предложенных изменений? Насадка проктоскопа выполнена уже из пластика, суммарный внутренний диаметр увеличен, что еще более упрощает все манипуляции при улучшении освещенности, как окружающих тканей, так и операционного поля. После перевязки найденной артерии, проктоскоп просто вынимается, и насадка играет роль удобного ректального зеркала для проведения мукопексии и лифтинга с полным контролем над вколом и выколом иглы и возможностью пальцем, а не палочкой Виноградова, затянуть узел. Наглядно можно увидеть на видео:

Для удобства прошивания на насадке проктоскопа предусмотрено специальное крепление для нити, а манипуляционное окно и окно насадки увеличены в размерах по сравнению с обычным проктоскопом RAR. Все эти изменения позволяют выполнить операцию удобнее и быстрее.

Нам представляется важным то обстоятельство, что с проктоскопом «RAR Flexi Probe» стало возможным использовать большую иглу (35мм) из-за его большего диаметра. Такая конструкция позволяет накладывать непрерывный шов для лифтинга слизистой и традиционным способом, последовательно открывая манипуляционное окно по мере наложения стежков непрерывного шва и контролируя степень пролабирования слизистой.

Проходит клиническую апробацию еще один новый проктоскоп фирмы A.M.I. для особо точного и быстрого наложения непрерывного шва при лифтинге. Это «RAR Precision Probe». Мы вскоре планируем сообщить об опыте его применения.

На рис.21 и 22 показана суть изменений, проведенных в этом проктоскепе: через первое большое окно, под которым находится впаянный допплер-датчик, можно провести лигирование. «Гребенка» череды следующих окон прижимает слизистую, препятствуя излишнему ее пролабированию, что дает возможность быстро наложить непрерывный шов



В заключении хочется отметить, что все побывавшие у нас на апробации аппараты способны решить задачу трансанальной допплерориентированной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов при геморроидальной болезни разных стадий, однако хирургическое пособие с лифтингом и мукопексией при III-IV стадии геморроидальной болезни выполнимо без привлечения дополнительного инструментария только с универсальными проктоскопами австрийского производства.

Таким образом, читателю предлагается самому сделать выводы и решить, что предпочесть для своей операционной.

Москва, ноябрь 2010.