Doctor-Zagriadskiy.ru
Возникли вопросы? Звоните по телефону: 8-910-434-17-86
 

Загрядский Евгений Алексеевич

Заведующий отделением проктологии ММЦ ОН КЛИНИК. Доктор медицинских наук. Профессор.

Доктор медицинских наук, Профессор, член ассоциации колопроктологов России, автор 54 научных работ в отечественной и зарубежной печати.
Сертификат компании А.M.I. (Австрия) по использованию методики DHAL-RAR. С 2003 года внедрил в России технологию трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (технология DHAL-RAR).
Координатор (по России) проекта по лечению геморроидальной болезни c использованием технологии DHAL-RAR. С использованием технологии DHAL-RAR- c 2003 года выполнено более 900 операций.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

   Первым о свищевом ходе копчиковой области сообщил Н.Мауо в 1833 году. R.M.Hodges ввел понятие "пилонидальный синус" (Pilonidal sinus) - "волосяное гнездо". Он же указал три фактора, наличия которых достаточно для его образования: врожденные ямки и углубления, гирсутизм и нарушения личной гигиены.
 В 1949 году А.Рыжих и М.Битман предложили название "эпителиальный копчиковый ход" (ЭКХ).
   Заболевание является чрезвычайно редким у людей негроидной расы, частое поражение отмечается у кавказских народностей, арабов. Мужчины страдают данной патологией почти в три раза чаще, чем женщины. Многими авторами замечено, что заболеваемость значительно выше среди людей, деятельность которых связана с длительной ходьбой или ездой на автомобиле, например среди офицеров и солдат во время длительных переходов и военных действий, что явилось причиной появления одного из названий данной патологии - "Jeep disease".
ЭКХ может открываться  на коже одним или несколькими точечными отверстиями строго по средней линии между ягодицами.   Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) — врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате чего под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. Копчиковый ход имеет длину 2— 3 см, оканчивается в подкожной клетчатке слепо и с самим копчиком не связан. Эпителий, выстилающий ход, содержит волосяные луковицы, потовые и сальные железы и окружен соединительнотканными волокнами. ЭКХ - может открываться  на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичными) строго по средней линии между ягодицами.

Классификация и типы

I. Эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клинических проявлений);
II. Острое воспаление эпителиального копчикового хода:
  • инфильтративная стадия,
  • абсцедирование;
III. Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода:
  • инфильтративная стадия,
  • рецидивирующий абсцесс,
  • гнойный свищ;
IV. Ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.

Симптомы, клиническое течение

  • боль в области крестца,
  • выделения гноя или сукровицы появляются в случае развития воспаления.
   Неосложненный эпителиальный копчиковый ход обычно не причиняет человеку каких-либо неудобств.
Клиническое проявление болезни начинается с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете эпителиального хода начинают расти волосы, скапливаются продукты деятельности сальных и потовых желез.
   Близость заднего прохода обусловливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. В тех случаях, когда первичные отверстия хода не обеспечивают достаточного дренирования его, в нем развивается воспаление, которое может перейти на окружающую клетчатку.

Провоцирующие  факторы для развития  воспаления

  • травма
  • обильный волосяной покров кожи крестцово-копчиковой области, 
  • несоблюдение гигиены
  • переохлаждение
   Неосложненный  ЭКХ, диагностируется  крайне редко, обычно при профилактических диспансерных осмотрах, что  стало в настоящее  время  большой редкостью.
   Клинические проявления ЭКХ начинаются с момента возникновения его гнойных осложнений. Манифестирующим симптомом является боль в крестцово-копчиковой области, прогрессивно нарастающая, принимающая пульсирующий характер, исключающая возможность сидячего положения больного. Температура тела поднимается до 38,5-39,0°С. Местно определяется горячий на ощупь, резко болезненный инфильтрат с развивающейся позже флуктуацией. Попытки консервативного лечения порой приводят к самопроизвольному вскрытию гнойника с последующим купированием острых явлений и облегчением для больного. Однако в дальнейшем формируется длительно незаживающий свищ с постоянным гноетечением, развитием мацерации и дерматита:


Диагностика

   Диагностика неосложненного эпителиального копчикового хода особых трудностей не представляет. Наличие первичных отверстий в межъягодичной складке является патогномоничным признаком. Появление воспаления в крестцово-копчиковой области, формирование свищей на месте абсцессов при наличии первичных отверстий по средней линии в межъягодичной складке делает диагноз осложненного эпителиального хода несомненным.

Дифференциальная диагностика:
   Дифференцировать наличие эпителиального копчикового хода иногда приходится от следующих заболеваний:
  • свищ прямой кишки;
  • копчиковая киста;
  • заднее менингоцеле;
  • пресакральная тератома;
  • остеомиелит.
   Свищ прямой кишки  следует дифференцировать  от осложненного копчикового хода - проводится пальцевое исследование прямой кишки, зондирования, прокрашивания свищевого хода и фистулография. При наличии свища прямой кишки и внимательном исследовании обнаруживается внутреннее отверстие свища в области морганиевой крипты, зонд идет по свищевому ходу не к копчику, а к анальному каналу; краска, введенная через наружное отверстие, проникает в просвет кишки, окрашивая пораженную крипту. Фистулография служит еще одним подтверждением наличия связи с кишкой.
   Эпидермоидные копчиковые кисты - располагаются в крестцово-копчиковой области, пальпируются под кожей и, если нет воспаления, подвижны и безболезненны. Эти кисты могут нагнаиваться, тогда создается впечатление, что это эпителиальный ход. Но копчиковые кисты в отличие от последнего не имеют первичных отверстий.
   Заднее менингоцеле располагается тоже по средней линии в межъягодичной складке, имеет вид овального возвышения, кожа над ним не изменена, на ощупь это тугоэластическое образование, почти неподвижное. Никаких первичных отверстий, как у эпителиального хода, нет. При тщательном расспросе выясняется наличие нарушений функции тазовых органов (как правило, энурез). Необходима рентгенография крестца и копчика, дальнейшее обследование и лечение у нейрохирургов.
   Пресакральные тератомы могут иметь так называемый эмбриональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки, иногда очень похожей на первичное отверстие копчикового хода. Отверстие эмбрионального хода чаще всего расположено сзади от заднего прохода по средней линии. Сами тератомы тоже могут быть причиной гнойных свищей крестцово-копчиковой области. Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца, что можно установить при пальцевом исследовании через задний проход. При этом определяется опухолевидное образование тугоэластической или плотной консистенции на передней стенке крестца, в то время как эпителиальный копчиковый ход располагается под кожей на задней поверхности крестца и копчика. Ультразвуковое исследование, а при наличии свища и фистулография позволят установить правильный диагноз.
   Остеомиелит крестца и копчика тоже может дать свищи на коже крестцово-копчиковой области и промежности. При наличии остеомиелита пальпация крестца и копчика через задний проход помогает установить наличие тестоватости, выбухания в просвет кишки, патологической подвижности костей. При подозрении на остеомиелит необходима рентгенография костей таза и ультразвуковое исследование, а при наличии свищей рентгенография должна быть дополнена фистулографией.

Осложнения:
   Воспалительные изменения в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке при длительном отказе от радикального лечения могут привести к образованию множественных вторичных свищей, открывающихся достаточно далеко от крестцово-копчиковой области: в области кожи промежности, на мошонке, паховых складках и даже на передней брюшной стенке. Наличие вторичных свищей с гнойными выделениями иногда приводит к развитию пиодермии. Описаны случаи развития плоскоклеточного рака при длительном существовании воспалительного процесса в эпителиальном копчиковом ходе и окружающей клетчатке.

Лечение

   Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Операция в этом случае заключается в прокрашивании хода через первичные отверстия (раствором метиленовым синим, чтобы не осталось незамеченным какое-нибудь первичное отверстие) и иссечения окаймляющими разрезами полоски кожи межъягодичной складки со всеми открывающимися там первичными отверстиями и подлежащей клетчатки, в которой расположен сам ход. Все это иссекается единым блоком до фасции, покрывающей копчик
   При остром воспалении копчикового хода хирургическое лечение проводится обязательно с учетом стадии и распространенности воспалительного процесса. В диагностике  помогает  Ультразвуковое  исследование  и диагностическая пункция воспалительного  очага.
   Если нет признаков абсцедирование (по данным УЗИ и пункции) то можно лечить консервативно  для  снятия  воспаления и подготовки  к радикальной  операции. Проводится антибактериальная  терапия  антибиотиками широкого спектра действия. Тщательно выбривают кожу крестцово-копчиковой области, рекомендуются теплые ванны, ежедневный душ; местно - повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь); физиотерапия и после уменьшения инфильтрата выполнить радикальную операцию.
   При наличии  признаков  абсцедирование (по данным УЗИ - наличие  гнойной полости и при пункции получен гной) - проводится вскрытие  и дренирование   абсцесса. Ежедневно промывается полость абсцесса, вводятся мази на водорастворимой основе и после стихания воспаления производится радикальная операция. Как  правило,  4-5 дней достаточно, чтобы  выполнить радикальную операцию.
   Операция заключается в прокрашивании свищевого хода через первичное  или вторичное отверстия раствором метиленовым синим, чтобы удалить все  пораженные ткани. Далее  иссекается  окаймляющими разрезами пораженный  участок  кожи межъягодичной складки со всеми открывающимися там первичными отверстиями и подлежащей клетчатки, в которой расположен сам ход. Все это иссекается единым блоком до крестцовой  фасции.
   Главный вопрос, который встает перед хирургом - как завершить операцию?
   При неосложненном ЭКХ т. е., когда есть ход с первичными отверстиями, но не было и нет воспалительных осложнений после иссечения неосложненного эпителиального копчикового хода рану можно ушить наглухо. В послеоперационном ведении: больной должен соблюдать постельный режим в течение 5—6 дней, чтобы при ходьбе не увеличивалась нагрузка на швы. Швы при благоприятном течении снимаются на 10—12-й день после операции.
   К  сожалению  хирурги-колопроктологи редко встречаются  с  пациентами, у которых имеется неосложненный  ЭКХ. Как  правило, это  пациенты, у  которых воспаление  имеет хроническое  течение.
   Опыт специализированных учреждений показывает, что глухой шов безопасен только при неосложненном ходе. Если же хоть однажды возникло воспаление, к наложению глухого шва нужно подойти  крайне осторожно.  В ряде  учреждений практикуется  тактика  глухого шва  раны с установкой дренажей,  для проточного промывания.  Такая  тактика не всегда приносит положительный результат. Достаточно  часто возникают рецидивы  или нагноение  раны.
   В период 1970—1972 гг. в  ГНЦ Колопроктологии, была разработана методика подшивания краев раны ко дну после иссечения эпителиального копчикового хода — марсупилизация (Александров В. Б., 2005), получившая большое распространение среди проктологов. В последние годы были предложены различные модификации шва, которые позволяют максимально уменьшить размер раны и эффективно дренировать ее.
   Прогноз при радикальном лечении эпителиального копчикового хода в любой стадии болезни благоприятный, наступает полное излечение.
   После операции больной должен наблюдаться у врача до полного выздоровления, периодически по мере отрастания волос по краю раны производить выбривание их или эпиляцию и делать это до полного заживления раны  и формирования  рубца.
   Не рекомендуется в течение первых 2—3 месяцев после операции носить узкую одежду из плотной ткани с грубым швом во избежание травматизации области послеоперационного рубца. Следует соблюдать гигиену: регулярно мыться и носить свежее белье, предпочтительно из хлопкового волокна.
 Операции по поводу эпителиального копчикового хода технически несложные. Но статистика показывает, что при лечении этой категории больных в стационарах общехирургического профиля различные осложнения возникают у 30-40 % пациентов, что в десятки раз превышает этот показатель в специализированных отделениях. Изучение этого фактора показало, что для лечения простого, на первый взгляд, заболевания нужны специальные знания. Поэтому лечение этой группы больных следует проводить в колопроктологических отделениях, где специалисты знают особенности анатомии этой области, характер микробной флоры, учитывают особенности клинического течения заболевания.