Doctor-Zagriadskiy.ru
Возникли вопросы? Звоните по телефону: 8-910-434-17-86
 

Загрядский Евгений Алексеевич

Заведующий отделением проктологии ММЦ ОН КЛИНИК. Доктор медицинских наук. Профессор.

Доктор медицинских наук, Профессор, член ассоциации колопроктологов России, автор 54 научных работ в отечественной и зарубежной печати.
Сертификат компании А.M.I. (Австрия) по использованию методики DHAL-RAR. С 2003 года внедрил в России технологию трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (технология DHAL-RAR).
Координатор (по России) проекта по лечению геморроидальной болезни c использованием технологии DHAL-RAR. С использованием технологии DHAL-RAR- c 2003 года выполнено более 900 операций.

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК


   Колоректальный рак – собирательное понятие для рака толстой (colon) и прямой (rectum) кишки. Термин «рак колоректальный рак» объединяет различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли слепой, ободочной и прямой кишки, а также анального канала.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

   Колоректальный рак (КРР) является широко распространенной в мире патологией. Согласно базе данных Globocan Международного агентства по изучению рака (IARC) в 2002 году заболеваемость КРР в мире составила 550000, а смертность - 278000 случаев среди мужчин и соответственно 473000 и 255000 случаев среди женщин. В 2002 году КРР составил 9,4% всех случаев рака в мире у лиц обоего пола. Чаще всего он регистрируется в Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии и в различных частях Европы. Вследствие этого КРР рассматривается как болезнь западного образа жизни. По прогнозам абсолютное число случаев КРР в мире в следующие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения, как в развитых, так и в развивающихся странах. В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с 6-го на 4-е место у женщин и 3-е у мужчин, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРР

    По-видимому, нет какой-либо одной причины, которая приводила бы к возникновению рака толстой кишки. Скорее всего, речь может идти о сочетании нескольких неблагоприятных факторов, ведущими из которых являются диета, внешняя среда, хронические заболевания толстой кишки и наследственность.

ДИЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ   

   Роль диетических факторов в развитии КРР находится в центре внимания многих исследователей. Колоректальный рак чаще наблюдается в областях, где в диете преобладает мясо и ограничено потребление растительной клетчатки. Мясная пища вызывает увеличение концентрации жирных кислот, которые в процессе пищеварения превращаются в канцерогенные агенты. Меньшая частота рака толстой кишки в сельской местности и в странах с традиционной растительной диетой (Индия, Центральная Африка) демонстрирует роль растительной клетчатки в профилактике рака толстой кишки.
   Теоретически большое количество растительной клетчатки увеличивает объем фекальных масс, разбавляет и связывает возможные канцерогенные агенты, уменьшает время транзита содержимого по кишке, ограничивая тем самым время контакта кишечной стенки с канцерогенами. Канцерогенные вещества (бензпирен) могут образовываться и при нерациональной термической обработке пищевых продуктов, копчении мяса, рыбы. В результате их воздействия на геном клетки происходят точечные мутации,  что приводит к превращению клеточных протоонкогенов в активные онкогены. Последние, запуская синтез онкопротеинов, трансформируют здоровую клетку в опухолевую.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота рака толстой кишки значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска развития рака влияют длительность и клиническое течение заболевания. По данным литературы, риск возникновения рака толстой кишки при длительности заболевания до 5 лет составил до 5 %, а при длительности заболевания более 20 лет язвенным колитом составляет до- 50 %.  Аналогичная  тенденция встречается при болезни Крона толстой кишки.

ПОЛИПЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

   Рис. 1 Полипы толстой кишки.Полипом  толстой  кишки полипом называют разрастание железистого эпителия, возвышающегося над уровнем слизистой оболочки. Истинные полипы прямой кишки  часто  путают с фиброзными полипами и гипертрофированными анальными  сосочками, которые располагаются на границе прямой  кишки и анального канала и являются, по сути, разрастанием рубцовой ткани либо переходного эпителия. Поэтому, если врач поставил диагноз " полипы прямой кишки", следует уточнить о каких полипах идет речь - истинных, фиброзных, или доктор, таким образом, охарактеризовал анальные сосочки.
   Колоректальные полипы достоверно увеличивают риск возникновения злокачественной опухоли. Индекс малигнизации (перерождения в рак) одиночных полипов составляет 2—4 %, множественных (более 2) — 20 %, ворсинчатых образований — до 40 %.
   Риск перерождения полипа в рак  зависит  от размера  полипа. В настоящее время общепризнанно, что в связи с постоянным воздействием на полипы различных раздражающих факторов, возможно, их озлокочествление. Как правило, в полипах размером до 5мм. не встречается малигнизации, полипы размером свыше 5мм перерождаются значительно чаще и чем больше размер полипы, тем процент малигнизации выше.
   По данным В.Д. Федорова и соавт.,(1987), индекс малигнизации у аденом размером до 1 см составляет 2%.  При аденомах до 2-х см. 25%, а свыше 3см 94%.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ  ФАКТОРЫ

   Определенную роль в патогенезе рака толстой кишки играет наследственность. Лица первой степени родства с больными колоректальным раком имеют высокую степень риска развития злокачественной опухоли. К факторам риска следует относить как злокачественные опухоли толстой кишки, так и наличие злокачественных опухолей других органов. Такие наследственные болезни, как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Тюрко, сопровождаются высоким риском развития рака толстой кишки. Семейный раковый синдром, передающийся по аутосомальному доминантному типу, проявляется множественными раковыми опухолями ободочной кишки. Почти у трети таких больных в возрасте старше 50 лет развивается колоректальный рак.

Семейный риск колоректального рака
 
Родственные отношения ОР95% ДИ
Один родственник первой степени с КРР
< 45 лет
45 – 59 лет
> 59 лет 
2.25
3.87
2.25
1.82
2.00 – 2.53
2.40 – 6.22
1.85 – 2.72
1.47 – 2.25
Два или более родственников первой степени с КРР
4.25 3.01 – 6.02
Только два родственника первой степени 3.76 2.56 – 5.51
Один родственник второй или третьей степени с КРР 1.50
-
 Два родственника второй степени с КРР2.30
 -
 Один родственник первой степени моложе 60 лет с аденомой1.99
1.55 – 2.55

ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал.
Адаптировано из: Burt R.W. (Gastroenterоl Clin North Am 1996; 25: 793-803 и Johnes L.E., Houlston R.S. (Am J Gastroenterol 2001; 96: 2992-3003).


КЛИНИЧЕСКИЕ  ПРОЯВЛЕНИЯ  КОЛОРЕКТАЛЬНОГО  РАКА

   Выделяют несколько  клинических  форм течения заболевания

1. Синдром "малых признаков": появление необычной слабости, недомогание, нарушение сна, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах во рту.

2. Синдром функциональных признаков без кишечных расстройств: боли в животе, желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области). Боли являются одним из наиболее частых и ранних признаков рака ободочной кишки. Боль при раке левой половины носит схваткообразный характер и появляется обычно при явлениях кишечной непроходимости. Этот симптомокомплекс особенно характерен для рака правой половины ободочной кишки.

3. Синдром кишечных расстройств. Клинически он проявляется в виде запоров, поносов, сменой запоров и поносов, вздутием и урчанием в животе. Кишечные расстройства в виде запоров, поносов и их чередование, вздутие и урчание в животе наблюдается преимущественно у больных раком левой половины ободочной кишки.

4. Синдром нарушения кишечной проходимости. Сужение просвета кишки приводит к развитию хронической, затем острой кишечной непроходимости, что сопровождается развитием беспричинных запоров

5. Синдром патологических выделений. Выделение крови при раке ободочной кишки наиболее часто связано с распадом и изъязвлением опухоли. Этот признак более характерен для левосторонней локализации опухоли.

6. Нарушение общего состояния больных. Уже в ранних стадиях рак ободочной кишки может проявиться анемией без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, повышением температуры тела. Изменение общего состояния наиболее характерно для больных раком правой половины ободочной кишки.

7. Повышение температуры, как самостоятельный симптом, встречается редко, но в ряде случаев должно настораживать в отношении возможного рака ободочной кишки.

   Клиническая  картина колоректального  рака  зависит от локализации   опухоли, однако  следует отметить, что  на ранних  стадиях заболевания, опухоли не дают специфической клинической картины. Клиническая  картина  заболевания   манифестируется в  тех случаях, когда опухоль выходит  за  пределы  слизистой толстой кишки или занимает более половины просвета кишечной трубки, вызывая клиническую картину хронической толстокишечной непроходимости.

   Любой дискомфорт (боли в животе чередование  появление запоров, диареи, чередование запоров и  запоров, немотивированная  слабость), возникающая,  у  пациентов старше  40 лет  является  поводом  к обращению врачу и проведению   обследования.  Выявление колоректального рака на ранних стадиях позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться хороших результатов. Рак на ранних стадиях может вызывать минимум жалоб и протекать под маской многих других проктологических и хирургических заболеваний. Поэтому своевременно обращайтесь к специалистам.


Диагностика

   В настоящее время имеется все возможность выявить рак толстой кишки практически во всех случаях заболевания. Необходимо лишь следовать двум условиям:

1) соблюдать диагностический алгоритм;
2) полностью использовать возможности применяемых диагностических методов.

   Алгоритм диагностики рака толстой кишки:

  • анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск возникновения рака толстой кишки очень высок);
  • клиническое исследование;
  • пальцевое исследование прямой кишки;
  • ректороманоскопия;
  • клинический анализ крови;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • колоноскопия;
  • ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);
  • ультразвуковое исследование органов живота и малого таза;
  • эндоректальное ультразвуковое исследование;
  • биопсия обнаруженной опухоли.
  • В сложных случаях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани рекомендуются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Осложнения

   Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются нарушение кишечной проходимости, вплоть до острой кишечной непроходимости, кишечные кровотечения, перифокальные воспаления и перфорации кишки либо в зоне опухоли. При правосторонней локализации у больных нередко возникает анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.
   Все осложнения требуют соответствующего лечения, иногда срочных и даже экстренных оперативных вмешательств, для спасения жизни больных, например, при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации.
   У больных с запущенными формами рака перечисленные осложнения могут сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического лечения. Профилактика осложнений состоит в своевременной ранней диагностике рака толстой кишки.

Хирургическое лечение

   Хирургические операции в зависимости от распространенности опухоли и объема операции делятся на радикальные и паллиативные. Паллиативные операции могут выполняться в объеме радикальных резекций кишки или быть симптоматическими. При радикальной операции удаляется пораженный опухолью отдел ободочной кишки одним блоком с регионарным лимфатическим аппаратом. Паллиативные резекции выполняются при отдаленных метастазах рака и помогают предупредить в послеоперационном периоде такие осложнения, как выраженный болевой синдром, кровотечения из распадающейся опухоли, зловонные, раздражающие ткани кишечные выделения. Тем самым улучшается качество жизни запущенных онкологических больных.

ХИМИОТЕРАПИЯ

   Одним из методов комбинированного лечения рака ободочной кишки является дополнительная химиотерапия. Чувствительность рака ободочной кишки к ней выявлена у 25-30% больных. Адьювантная терапия проводится после операции при поражении опухолью регионарных лимфатических узлов.

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

   В последнее время появляются сообщения о достоверном снижении количества рецидивов и отдаленных метастазов после проведения химио и иммунопрофилактики. Метод заключается в назначении пациентам после хирургического лечения при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах в течение года еженедельно цитостатика и иммуномодулятора.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

   Лучевая терапия используется,  как предоперационный метод лечения рака прямой кишки (для уменьшения стадийности рака) для послеоперационного облучения больных раком прямой кишки для сокращения частоты рецидивов как основной метод лечения неоперабельного местно-распространенного рака прямой кишки.

ПРОФИЛАКТИКА  КОЛОРЕКТАЛЬНОГО  РАКА

   Колоректальный рак относится к числу заболеваний, в отношении которых наиболее эффективны профилактические меры. С ростом возможностей ранней диагностики заболевания и с ростом степени информированности населения о его ранних признаках появляется всё больше пациентов с ранними и даже предраковыми формами болезни, хорошо поддающимися лечению. Считается, что в более чем 50% случаев колоректальный рак развивается на фоне доброкачественного полипа. Удаление опухоли на  ранней  стадии развития практически гарантирует излечение заболевания.

  • Диета. Для профилактики колоректального рака достаточно обеспечить регулярный приём растительной пищи и ограничение употребления «красного мяса» по крайней мере, до 3 раз в неделю. Согласно популяционным международным исследованиям это снижает риск развития колоректального рака более чем в 2 раза.
  • Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя
  • Ведение подвижного образа жизни, занятие спортом, контроль над массой тела. Известно, что колоректальный рак значительно чаще развивается у лиц, страдающих избыточным весом и ведущих малоподвижный образ жизни.
   Существует несколько исследований, при помощи которых можно обнаружить заболевание в ранней форме.
   «Скринингом» называются такие формы обследования, подходящие для массового применения и профилактических осмотров.

Анализ кала на скрытую кровь
   Анализ кала на  скрытую кровь, является наиболее простой, лёгкой и доступной формой обследования населения. При прохождении по кишечнику каловые массы могут травмировать маленькие опухоли и полипы, вызывая микрокровотечения, которые невозможно определить глазом. Если анализ на скрытую кровь положителен, то необходимо провести колоноскопию для уточнения источника кровотечения.

Колоноскопия и  сигмоскопия
Рис. 2 Колоноскопия   Колоноскопия-является наиболее точной и достоверной формой диагностики колоректального рака, однако, технически трудна и занимает достаточно длительное количество времени для рутинного применения. Процедура заключается в том, что в кишку вводится гибкий зонд с камерой, и под контролем зрения обследуется вся толстая кишка. Накануне проведения обследования необходимо подготовить кишечник с  помощью специальных препаратов (Фортранс, Лавакол, Флит). Колоноскопия является наиболее информативным методом диагностики колоректального рака.

Рис. 3 Сигмоскопия   Сигмоскопия - эндоскопическая процедура, позволяющая с использованием  фиброволоконной  оптики осмотреть прямую сигмовидную и часть нисходящего отдела толстой кишки. Процедура  достаточно легко переносится  и достаточно информативна. Проведение этой процедуры значительно проще и занимает меньше времени. Однако в профилактических целях рекомендуется регулярное проведение полноценной колоноскопии для исключения наличия опухолей других локализаций в толстом кишечнике.

   Показателен  пример исследований проведенных  20 лет,  назад, показавший  эффективность  диспансерных эндоскопических исследований.
   Малиновский Н.Н. и Решетникова Е.Е, 1990г., опубликовали данные профилактических исследований, «условно здорового»  контингента пациентов старше 40 лет.

   При  проведении обязательного эндоскопического исследования - по программе обязательной ежегодной диспансеризации с 1974-1980(ректороманоскопия), а с 1980 сигмоскопия получили следующие данные: 40 000-РРС; 33 000-сигмоскопий; 9  000-колоноскопий; 70000-ирригоскопий

   Выявлены опухоли толстой кишки:

По локализации
  • слепая кишка-2,5%;
  • восходящая-5,4%;
  • поперечно – ободочная кишки16,6%;
  • нисходящий отдел-6,9%;
  • сигмоивдная 34,8%;
  • Ректосигмоидный отдел-7,9%;
  • прямая кишка-24,7%;
  • анальный канал-1,2%; 
Выявлено:
- аденоматозных полипов-4600; 
- ворсинчатые опухоли-156;
- Рак ободочной кишки -208

По стадии заболевания
  • I стадия- 23,9%;
  • II стадия -24,5%;
  • III стадия -37%;
  • IV  стадия -14,1%

   Резюмируя результат можно  сказать, что только профилактические эндоскопические исследования позволяют диагностировать  ранние  формы  колоректального рака.

Ирригография

Рис. 4 Ирригография   Является рентгенологическим методом обследования. Перед обследованием в кишечник через клизму вводится рентгеноконтрастное вещество, после чего делается обзорный снимок брюшной полости.
   Точность этого метода значительно ниже, чем у колоноскопии, и в последние годы с целью профилактического обследования он применяется всё реже.


Скриниг колоректального рака

Скриниг колоректального рака