Doctor-Zagriadskiy.ru
Возникли вопросы? Звоните по телефону: 8-910-434-17-86
 

Загрядский Евгений Алексеевич

Заведующий отделением проктологии ММЦ ОН КЛИНИК. Доктор медицинских наук. Профессор.

Доктор медицинских наук, Профессор, член ассоциации колопроктологов России, автор 54 научных работ в отечественной и зарубежной печати.
Сертификат компании А.M.I. (Австрия) по использованию методики DHAL-RAR. С 2003 года внедрил в России технологию трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (технология DHAL-RAR).
Координатор (по России) проекта по лечению геморроидальной болезни c использованием технологии DHAL-RAR. С использованием технологии DHAL-RAR- c 2003 года выполнено более 900 операций.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ (СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ)

   Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.
   Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Также свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки). Как правило, свищ прямой кишки возникает после  острого парапроктита. В ряде  случаев после спонтанного вскрытия гнойника, формируется свищ прямой кишки.

Симптомы, клиническое течение

   Выделение  гноя  и наличие свищевого отверстия  в  области заднего прохода, является  основными  жалобами пациентов. Выделения гноя или  сукровицы, носят непостоянный  характер, периодически свищевой закрывается, но затем  вскрывается. Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, это характерно для неполного внутреннего свища. Болевой  синдром при свище обусловлен хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Анатомия свища прямо  кишки
      

Анатомия свища прямо  кишки рис. 1Анатомия свища прямо  кишки рис. 2Анатомия свища прямо  кишки рис. 3

Течение заболевания

   Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища может быть обострение воспаления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, — это наружное отверстие свища.
   В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни.

Осложнения

   Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождающимися частыми обострениями воспалительного процесса, может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, могут возникнуть тяжелые местные изменения, обусловливающие значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.

Диагностика хронического парапроктита
  • Сбор  жалоб
  • Клиническое  обследование
  • Инструментальное  обследование
  • Зондирование
  • Красящая проба - прокрашивание  свищевого  хода 1%- раствором метиленовой синьки
  • Фистулография
  • Ультразвуковое  исследование прямой кишки 
   Зондирование свища дает возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Проба с красителем проводится во всех случаях. Для этой цели чаще всего используется 1% раствор метиленового синего. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии.

Проба с красителем


Проба с  красителем ( в  наружное свищевое отверстие введен 1% раствор метиленового синего, раствор  поступает  из прямой кишки)


  



   Назначение фистулографии - выявление свищевого хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской.

   Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректороманоскопия и фистулография. Рентгенологическое исследование с применением бариевой клизмы (ирргигоскопия) обычно используется в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное обследование, когда необходимо дифференцировать хронический парапроктит от других заболеваний.
   При длительном  существовании  свища необходимо  изучение функции мышц заднего  прохода при этом наиболее информативным методом исследования является сфинктерометрии.
   Большую помощь в топической диагностике свищевого хода оказывает ультрасонография.

Классификация свищей

Классификация  свищей прямой кишки   В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:
  • Интрасфинктерный свищ прямой кишки
  • Транссфинктерный свищ прямой кишки
  • Экстрасфинктерный свищи прямой кишки.
   Интрасфинктерный свищ - их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.
   Транссфинктерный свищ прямой кишки - свищевой ход может проходить через  подкожную порцию сфинктера, или поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже — через глубокую порцию наружного сфинктера.
   Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы с наличием гнойных  полостей в клетчатке, тем сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход.
   Экстрасфинктерные свищи прямой кишки встречаются, в  15—20 % наблюдений. Свищевой  ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишио-, пельвио- и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую — возникает подковообразный свищ.

Дифференциальная диагностика

   Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от:
  • кист параректальной клетчатки,
  • остеомиелита крестца и копчика,
  • актиномикоза,
  • туберкулезных свищей,
  • свищей при болезни Крона,
  • эпителиального копчикового хода.
Лечение хронического парапроктита

   Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, т. е. наличие свища является прямым показанием к операции.
   Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия — антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция.
   Если же процесс носит, хронический характер и  нет обострения, операция проводится в плановом порядке.
   Если наступил период стойкой ремиссии, свищевые отверстия закрылись, операцию следует отложить, так как в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства, операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных на самом деле в патологический процесс.
   Операцию следует выполнить в том случае, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
  1. рассечение свища в просвет прямой кишки;
  2. иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
  3. иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
  4. иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
  5. иссечение свища с проведением лигатуры;
  6. иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.
Выбор метода операции определяется следующими факторами:
  1. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
  2. степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
  3. наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
   Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах и оперировать их должны специалисты - колопроктологи.
   Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе методики операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.
   Прогноз. Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфинктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьезными осложнениями.
   Свищи высокого уровня (глубокие транс - и Экстрасфинктерные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затеков и рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже. Отсюда правило: операции по поводу свищей прямой кишки следует выполнять своевременно и профессионально.