Doctor-Zagriadskiy.ru
Возникли вопросы? Звоните по телефону: 8-910-434-17-86
 

Загрядский Евгений Алексеевич

Заведующий отделением проктологии ММЦ ОН КЛИНИК. Доктор медицинских наук. Профессор.

Доктор медицинских наук, Профессор, член ассоциации колопроктологов России, автор 54 научных работ в отечественной и зарубежной печати.
Сертификат компании А.M.I. (Австрия) по использованию методики DHAL-RAR. С 2003 года внедрил в России технологию трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (технология DHAL-RAR).
Координатор (по России) проекта по лечению геморроидальной болезни c использованием технологии DHAL-RAR. С использованием технологии DHAL-RAR- c 2003 года выполнено более 900 операций.

АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Анатомия прямой кишки и анального канала   Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода.  Длина ее составляет 16-18 см. Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево. У проксимальной границы прямой кишки поперечные полулунные складки слизистой оболочки сигмовидной кишки в прямой кишке уступают место более гладкой эпителиальной выстилке. Тонкая розовая слизистая оболочка покрывает крестцовый и промежностный изгибы кишки и доходит до верхней части заднепроходного канала.


   Мышечная оболочка  прямой кишки состоит из 2 слоев: наружного - продольного и внутреннего - циркулярного. Продольный мышечный слой охватывает прямую кишку со всех сторон и расположен более или менее равномерно на всем ее протяжении. Внутренний циркулярный слой расположен по окружности прямой кишки в виде разновеликих колец и спиралей, которые, последовательно сокращаясь, медленно перемещают содержимое прямой кишки к анальному отверстию. Мышечные пучки циркулярного слоя местами значительно утолщаются, исполняя роль сфинктеров.     
   Циркулярный слой мышечной оболочки  прямой кишки играет  роль регуляторов  тонуса  кишечной стенки, а продольный слой обеспечивает распространение перистальтических  и пропульсивных  сокращений. Особенность строения стенки прямой кишки, обеспечивают ее эластичность стенок  прямой кишки, поэтому может растягиваться, увеличиваться в объеме и  служить временным резервуаром  для кишечного содержимого. Слизистая оболочка прямой кишки дает возможность растяжению ее стенок при заполнении содержимым с последующим образованием многочисленных поперечных и продольных  складок после ее опорожнения.

   Поперечные складки,  спиралевидно переходят  одна в другую. Во время дефекации (опорожнения) указанные складки придают движению каловых масс поступательно- вращательный характер и выполняют функцию своеобразного тормоза, который препятствует  быстрому продвижению кала к заднему проходу.

АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ

Строение анального канала    Через заднепроходной треугольник проходит прямая кишка, которая заканчивается задним проходом - (анальный канна). Задний проход представляет собой  щелевидное отверстие, которое переходит  в заднепроходной канал - (анальный канал).

   В зависимости от протяженности выделяют два названия анального канала: длинный (около 4-4,5 см) «хирургический»  и короткий анатомический анальный канал. Анатомический  анальный канал (более короткий), около 2 см,  имеет протяжение от анальных заслонок до края анального отверстия. Длинный  «хирургический» (около 4-4,5 см)  анальный канал, верхней границей, которого является «гребешковая линия или уровень мышц, поднимающих задний проход. Это соответствует дистальному концу расширенной, или ампулярной, части прямой кишки. В спокойном состоянии анальный канал имеет вид сагиттальной щели, боковые стенки которого соприкасаются при смыкании. При прохождении кала анальный канал приобретает округлые контуры, с изменением его от 3 до 6 см. Просвет анальной части представляет собой переднезаднюю щель, боковые стенки которой находятся в тесном контакте. В верхней части заднепроходного канала на слизистой оболочке имеется еще один ряд продольных складок, известных под названием «анальных столбов» (столбы Морганьи). Между которыми находятся заднепроходные (анальные, Морганьевы крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками(заслонки Болла). Морганьевые крипты  являются устьем  анальных желез. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий анальный канал. Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов. Воспалительный процесс в  анальной  железе, может быть причиной развития острого парапроктита. Выстилка анального канала от  аноректальной линии до заднепроходного отверстия представлены плоским неороговевающим эпителием без придатков  кожи. Выстилку анального канала  называют анодермой.

Мускулатура.

Мышцы анального канала    В промежностном изгибе прямой кишки толщина циркулярной мышцы увеличивается, образуя внутренний сфинктер, тянущийся в  дистальном направлении около-30 мм и представляющий самый внутренний слой мышечной стенки заднепроходного канала на протяжении проксимальных 30 мм его общей длины. Толщина мышц внутреннего сфинктера  составляет по окружности  от 3 до 5 мм.  Кнаружи  от  волокон внутреннего сфинктера расположены  волокна продольной мышцы. У аноректальной границы продольная мышца сливается с направленными вниз волокнами лобково-копчиковой мышцы, образуя объединенный продольный мышечный слой, который расщепляется для того, чтобы пропустить обе стороны наружного сфинктера.
   Волокна мышц, вплетающихся на уровне анальных заслонок называются, связкой Паркса, которая поддерживает слизистую. Нарушение связок Паркса вызывает постоянный сдвиг анальной слизистой оболочки вниз, при котором она теряет нормальную топографическую связь со сфинктерами.

   Поперечнополосатая мускулатура. Дистальнее гладких мышц располагаются волокна  наружного сфинктера.
   Выделяют: глубокую порцию наружного сфинктера в  виде  кольца охватывает центрально расположенный внутренний сфинктера нижние волокна прикрепляются к  копчику, спереди к луковице пещеристых тел у  мужчин и констрикторам влагалища  у женщин.
   Поверхностная порция: начинается  от  задней поверхности копчика и копчиково-анальной связки, вокруг заднего прохода делится на две части, охватывая его с обеих сторонни прикрепляется к  сухожильному центу промежности.
   Подкожную часть сфинктера принято рассматривать как многопучковое кольцо мышц, без выраженных вентральных и дорсальных связок. Поверхностная часть это эллиптическая мышца, прикрепленная сзади к копчику, отчасти образует наиболее поверхностный слой постанальной пластины.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Артериальное кровоснабжение  прямой кишки и анального канала    Кровоснабжение прямой кишки и анальных сфинктеров обеспечивается  пятью артериями: непарной верхней прямокишечной и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий.
   Верхняя ректальная артерия (A.rectalis sup) является непосредственным продолжением нижней брыжеечной артерии. На уровне S III  верхняя прямокишечная  артерия делится дихотомически на правую и левую ветви, проходящие по обеим сторонам дистальной части прямой кишки. Каждый сосуд разделяется на ряд мелких артерий, проходящих ниже уровня аноректального кольца приблизительно до уровня заслонок Морганьи. В среднем пять ветвей верхней ректальной артерии достигают этого уровня [Thomson, 1975]. Meintjes (2000) при помощи цветного дуплексного сканирования установил, что есть шесть постоянных ветвей верхней ректальной артерии в 1, 3, 5, 7, 9, и 11 часов(в положении на спине).
   Средняя ректальная артерия (A.rectalis med) непостоянна, обнаруживается в у 70% случаев  либо с одной или обеих сторон, встречается в подслизистом слое анального канала.Венозный отток прямой кишки
   Нижние ректальные артерии (A.rectalis inf.) являются ветвями внутренней «срамной» артерии, посылает свои ветви через наружный сфинктер заднего прохода до дистальной части канала. Затем, ветви проходят проксимально в подслизистый слой.
   По мнению большинства исследователей существует  наличие анастомозов между артериями, питающими прямую кишку и задний проход.

   Венозный отток из прямой кишки и заднепроходного канала осуществляется через вены, проходящие параллельно главному артериальному кровоснабжению. Thomson (1975) показал очевидность свободного соединения между главными венами, дренирующими заднепроходный канал. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам. Верхняя прямокишечная вена впадает в  нижнюю брыжеечную вену, которая относится к системе воротной вены.  Средняя и нижняя  прямокишечная  вены впадает в системе нижней полой: Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен).


Анатомия геморроидальных узлов.

   Геморроидальное сплетение - является врожденным венозным сплетением, заложенным в процессе эмбриогенеза и расОсобенности кровоснабжения геморроидального сплетенияположенным в верхней части заднего прохода.  Геморроидальные сплетения можно видеть при аноскопии как подслизистые подушки. Впервые описание  кавернозной сосудистой ткани дал  F.C. Stelzner (1962). Он обнаружил наличие кавернозной  сосудистой ткани, расположенной в переходном отделе прямой кишки сразу перед аноректальной линией, является источником формирования внутренних геморроидальных узлов.
   Особенностью строения кавернозных вен является наличие в их стенках мелких артерий, не распадающихся на капиляры, а непосредственно открывающихся в просвет этих вен.

Локализация внутренних геморроидальных узлов    Thomson (1975) показал, что сосудистая ткань, которую он назвал «сосудистыми подушками» (vascular cushions), сконцентрирована на уровне 3-4, 7 и 11 часов (по условному циферблату) в канале вровень или выше анальных заслонок. Эти подушки находятся в подслизистом и включают расширенные кровеносные сосуды (в основном, вены), гладкие мышцы и соединительную ткань.

   Примерно к 10 годам жизни кавернозные вены этой области становятся более крупными, чаще формируются в группы. Кавернозная ткань прямой кишки у детей развита  слабо. Наиболее типичное строение кавернозные структуры приобретают у лиц в возрасте 18-40 лет.
строение мышц удерживающих геморроидальное сплетение   W. Thomson (1975) показал, что гладкая мышца подслизистого слоя отходит частично от самого внутреннего сфинктера и частично от волокон длинной порции этой мышцы, связывающей фасциальные перегородки внутреннего сфинктера. Мышца Трейца формирует сеть соединительной ткани вокруг венозных геморроидальных сплетений и фиксирует заднепроходный канал во. время дефекации. Она также укрепляет перианальную кожу вследствие проникновения волокон сквозь дистальный участок внутреннего сфинктера. Эластичные кавернозные тельца, окружённые соединительнотканными структурами и мышцей Трейца, дают возможность геморроидальным узлам изменяться в размерах и участвовать в удерживающей функции анальных сфинктеров.