Doctor-Zagriadskiy.ru
Возникли вопросы? Звоните по телефону: 8-910-434-17-86
 

Загрядский Евгений Алексеевич

Заведующий отделением проктологии ММЦ ОН КЛИНИК. Доктор медицинских наук. Профессор.

Доктор медицинских наук, Профессор, член ассоциации колопроктологов России, автор 54 научных работ в отечественной и зарубежной печати.
Сертификат компании А.M.I. (Австрия) по использованию методики DHAL-RAR. С 2003 года внедрил в России технологию трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (технология DHAL-RAR).
Координатор (по России) проекта по лечению геморроидальной болезни c использованием технологии DHAL-RAR. С использованием технологии DHAL-RAR- c 2003 года выполнено более 900 операций.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

    В структуре заболеваний толстой кишки, по обращаемости анальная трещина занимает  третье место. Анальная трещина – это  линейный или трапециевидной формы дефекта слизистой анального канала длиной не превышающий 1.0-1,5 см.  В 90% анальная трещина расположена  на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке.

Чем отличается  острая и хроничесная  анальная трещина?

Острая трещина   Острая трещина  имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань внутреннего сфинктера заднего прохода. 
   Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания (более одного месяца) происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области анодермы (переходе между  кожей заднего прохода и слизистой) появляется  так называемый - «сторожевой бугорок», а в области проксимальной части на уровне « зубчатой линии» (см. анатомия прямой кишки) появляется  гипертрофированный  анальный  сосочек.



Почему  возникает  анальная трещина?

   Причин, вызывающих анальную трещину (трещину заднего прохода) достаточно много:
гипертрофированный анальный сосочек
  • запоры,
  • поносы, 
  • тяжелая физическая работа, 
  • длительное сидение, 
  • прием острой пищи  и алкоголя, 
  • ректоцеле,
  • анальный секс и др.
Клиническая картина

   Клиника анальной трещины складывается из триады:
  1. боль в заднем проходе,
  2. спазм анального сфинктера,
  3. кровотечение из заднего прохода.
   Клиническая картина  анальной трещины достаточно типична, одного опроса пациента бывает, достаточна для постановки  диагноза.
   При острых трещинах боли, как правило, сильные, постоянные, но сравнительно кратковременные – только во время дефекации и в течение 15–20 мин после нее. Спазм сфинктера у таких больных обычно резко выражен, а кровотечения, как правило, минимальны. При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего, повторяем, на задней стенке), а уплотнения, приподнятые края трещины, “сторожевой бугорок” у ее дистального края могут не определяться.  
   При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как “стулобоязнь” сознательная задержка дефекации.


Диагностика

  
Диагностика анальной трещины достаточна проста. При осмотре  заднего прохода и заднепроходного канала выявляется либо линейной, либо овальной формы дефект слизистой оболочки. Для острой трещины характерен линейный разрыв слизистой оболочки анального канала, который легко кровоточит. При пальпации отмечается спазм мышц внутреннего сфинктера.
   Для хронической анальной трещины характерно наличие рубцовой ткани в краях разрыва. Края такого раневого дефекта слизистой уплотняются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется соединительнотканное утолщение – “сторожевой бугорок”, а в проксимальном отделе, т.е. на уровне самой «зубчатой линии», определяется гиперпластический анальный сосочек.
До сих пор хирурги трактуют гипертрофированный анальный сосок как анальный полип, это ведет к дезинформации больных.

  
Инструментальное обследование анального канала и прямой кишки.
   Инструментальное обследование прямой кишки при наличии анальной трещины должно проводиться только в том случае, когда необходимо исключить опухоль прямой кишки, поэтому оно выполняется по строгим показаниям “детским” тубусом ректоскопа или после купирования болевого синдрома и заживления трещины. В особых случаях необходимо проведение пересфинктерной анестезии для проведения ректороманоскопии.

   Осложнением анальной трещины чаще всего является:
  • острый парапроктит
  • неполный внутренний свищ прямой кишки
   Дифференциальная диагностика
  
Заболевания,  с  которыми  следует дифференцировать анальную трещину:
  • неполный внутренний  свищ прямой кишки,
  • сифилис(гумма), 
  • туберкулеза прямой кишки, 
  • актиномикоз,
  • анальной трещины при болезни Крона  или неспецифическом язвенном  колите,
  • рак анального канала,
  • перианальный дерматит,
  • СПИД
Лечение  анальной тещины

   Комплексная терапия анальной трещины  направлена на:
  • Нормализацию деятельности пищеварительного тракта
  • Снятие болевого синдрома
  • Снятие спазма внутреннего сфинктера
  • Усиление регенерации поврежденных тканей   
   Почти у 70% больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит).

Нормализация деятельности пищеварительного тракта
Диета
   В зависимости  от склонности  к  запорам или диарее, пациенту назначается соответствующая диета. Исключается  прием  острых блюд и алкоголя.
Регуляция моторики
   Поскольку анальная трещина возникает в результате нарушения деятельности пищеварительного тракта, проявляющегося функциональными расстройствами, либо синдром раздраженного кишечника, который встречается более чем у половины пациентов, для регуляции моторики используются спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. Препараты, регулирующие моторную функцию, должны сочетаться с приемом пищевых волокон и осмотическим слабительным.   Пищевые волокна – это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества преимущественно полисахаридной природы – пшеничные отруби, целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин и др. Благодаря способности связывать воду они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке. На начальном этапе лечения целесообразно использовать осмотические слабительные, имитирующие действие пищевых волокон.
   Осмотические слабительные занимают важное место в лечении запоров. Их непосредственный эффект выше пищевых волокон. Для длительного приема используются лактулоза, полиэиленгликоль с молекулярной массой 4000 («Форлакс»). Пищевые волокна и осмотические слабительные сочетаются друг с другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении.
   При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов (смекта, таннакомп полифепан), ферементных и бактериальных препаратов и улучшающих всасываемость, а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки. В связи с тем, что “стулобоязнь” сохраняется, целесообразно на 4–5 дней исключить самостоятельный стул. Для этого перед каждой дефекацией ставится микроклизма в объеме до 200 г теплой воды с добавлением 30–50 г вазелинового масла. Таким образом “разбивается” каловая пробка и дефекация менее болезненна. К 4–5-му дню на фоне приема пищевых волокон и осмотических слабительных восстанавливается нормальная дефекация, болевой синдром купируется.
Снятие болевого синдрома и снятие спазма внутреннего сфинктера

   Для ликвидации болевого синдрома при анальной трещине используются многокомпонентные свечи и мази. Поскольку болевой синдром при анальной трещине связан  со спазмом внутреннего сфинктера, используют нитроглицеринсодержащие мази и гели для медикаментозной релаксации  мышц - (химическая сфинктеротомия).
   Мазь нитроглицериновая 0,2%. В настоящее время, данное средство считается одним из важных компонентов консервативного лечения анальной трещины. Нитроглицерин расслабляет мускулатуру анального сфинктера, и тем самым снимает его спазм. А спазм анального сфинктера, как известно, является одним из патогенетических факторов развития трещины, так как он приводит к ишемии, т.е. нарушению притока крови. При использовании нитроглицериновой мази нужно применять небольшое ее количество, так как в больших дозах она может всосаться в системный кровоток и вызвать головные боли, головокружение.
   Блокаторы кальциевых каналов. Это такие препараты, как нифедепин или дилтиазем и др. Обычно эти препараты применяются в лечении заболеваний сердца, но в последнее время нашли свое применение и в лечении анальной трещины. Принцип их действия здесь такой же, как и у нитроглицериновой мази, т.е. снимается спазм анального сфинктера.
   Зарубежные специалисты достаточно широко пользуют для достижения “химической сфинктеротомии” введением ботулинистического токсина.
Ботокс – это особо обработанный ботулинический токсин. Принцип его действия заключается в том, что он прерывает потом нервных импульсов к мышце, в том месте, куда он был введен. Точно так же, при введении его в анальный сфинктер происходит его расслабление и устранение спазма. Эффект применения инъекции Ботокса длится до трех месяцев. При применении Ботокса могут отмечаться и побочные эффекты в виде легкого недержания стула или газов. В России  эта  методика не нашла  широкое применение.

Флеботропные препараты
   Поскольку сочетание геморроя и анальной трещины встречается более чем в трети случаев, целесообразно использовать препараты, улучшающие венозный отток крови из системы геморроидального сплетения (Детралекс).
Усиление регенерации поврежденных тканей
   В настоящее  время  на медицинском рынке существует большой арсенал препаратом  обладающих стимулирующим эффектом на регенерацию тканей (Постеризан-Форте, Постеризан, Метилурацил Актовегин и др).  Таким образом, курс лечения анальной трещины должен подбираться индивидуально, учитывать особенности нарушения функции ЖКТ и наличие сопутствующей патологии анального канала.  
   Когда трещина зажила, следует знать, что обострение возникает, как правило, на фоне нарушения функции пищеварительного тракта. В связи с этим необходимо проводить поддерживающую терапию сроком не менее 2–3 мес.
   Неэффективность лечения (сохраняющийся  болевой  синдром, отсутствие  признаков  заживление трещина, развитие осложнений) является показанием к операции.

Хирургическое лечение  анальной трещины
   Показанием  к  хирургическому  лечению анальной трещины является  отсутствие эффекта  от консервативного лечения. Цель операции в  иссечении  рубцово-измененных тканей  слизистой и создание условий для ее регенерации. В целом ряде случаев операция дополняется дозированной  сфинктеротомией (частичное рассечение сфинктера),  которая позволяет снять спазм  внутреннего сфинктера.
  
По мнению специалистов ГНК колопроктологии  России в   случаях, когда спазм  сфинктера  не выражен (что должно быть подтверждено  результатами электрофизиологического исследования) - сфинктеротомия  не выполняется. В послеоперационном  периоде  используются  средства  для химической сфинктеротомии. В тех случаях, когда спазм  сфинктера  выражен,  выполняется боковая   подслизистая или  открытая сфинктеротомия.
  
В последние  годы  стала использоваться методика – контролируемого  растяжения  мышц  анального  сфинктера для снятия  спазма внутреннего сфинктера с  помощью специального балона - методика пневмодилятации.  Это  упрощенный вариант операции по поводу анальной трещины, проводимой без сфинктеротомии, обеспечивает легкую переносимость операции, минимизирует послеоперационные осложнения.


Анальные трещины в сочетании с геморроем

Анальные трещины в сочетании с геморроем   Анальные трещины в сочетании с геморроем,  встречаются в  15-20% случаев.
   Это достаточно сложная хирургическая  ситуация, когда одно заболевание  усугубляет течение  другого. Использованием малоинвазивных  методик (склеротерапии или латексного лигирование) может привести   к  развитию  осложнений. При такой  ситуации целесообразно выполнение  трансанальной  дезартеризации внутренних геморроидальных  узлов с лифтингом слизистой (HAL  или HAL-RAR) или без него в зависимости от стадии заболевания и иссечении анальной  трещины. 

   За  последние годы, после внедрение этой методики в свою практику нами выполнено  более 750 операций, среди которых более  200 по поводу сочетанной  патологи. Нами не выявлено таких осложнений  которые встречаются при стандартной  геморроидэктомии, как стриктура анального  канала  или  недостаточность  мышц запирательного  кольца.