Doctor-Zagriadskiy.ru
Возникли вопросы? Звоните по телефону: 8-910-434-17-86
 

Загрядский Евгений Алексеевич

Заведующий отделением проктологии ММЦ ОН КЛИНИК. Доктор медицинских наук. Профессор.

Доктор медицинских наук, Профессор, член ассоциации колопроктологов России, автор 54 научных работ в отечественной и зарубежной печати.
Сертификат компании А.M.I. (Австрия) по использованию методики DHAL-RAR. С 2003 года внедрил в России технологию трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (технология DHAL-RAR).
Координатор (по России) проекта по лечению геморроидальной болезни c использованием технологии DHAL-RAR. С использованием технологии DHAL-RAR- c 2003 года выполнено более 900 операций.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

   Острый парапроктит это острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных (морганиевых) крипт и анальных (морганиевых) желез. Среди заболеваний прямой кишки на долю парапроктита приходится около 15%.

Что такое морганиевы крипты?

анальные столбы» (столбы Морганьи)   В верхней части заднепроходного канала на слизистой оболочке имеется ряд продольных складок, известных под названием «анальных столбов» (столбы Морганьи), между которыми находятся заднепроходные (Морганьевы крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками (заслонки Болла). Морганьевые крипты  являются устьем  анальных желез. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение каловых  масс через узкий анальный канал. 
   Анальные крипты образуют аноректальную линию, являющуюся анатомической границей между прямой кишкой и анальным каналом (задним проходом). В каждой крипте открываются протоки нескольких анальных желез, при этом сами железы располагаются в толще внутреннего сфинктера заднего прохода.
   В задних криптах (расположенных по задней стенке прямой кишки), как правило, таких протоков 10 и более, в передних криптах меньше, существенно меньше – в боковых криптах
   Анальные железы и морганиевы крипты это очень важные элементы в развитии парапроктита. Внутримышечные железы закладываются в период внутриутробного развития. Ребенок рождается с ними, но железы начинают функционировать с периода наступления половой зрелости. По этой причине парапроктит, связанный с воспалением крипт и желез, чаще возникает у взрослых. У детей младшего возраста инфекция в клетчатку попадает, как правило, через мацерированную кожу, а у новорожденных парапроктит нередко является местным очагом инфекции при септикопиемии. Это подтверждается тем, что при парапроктите у детей высевается обычно мономикробная стафилококковая флора, в то время как у взрослых флора полимикробная с непременным участием патогенных кишечных микроорганизмов.

Причинны развития заболевания

   Анальные железы представляют собой готовые каналы, в которые проникает инфекция из просвета прямой кишки. Отток секрета анальных желез может нарушиться вследствие отека и воспаления слизистой анального канала (при диарее, обострениях геморроя) или при рубцовых изменениях в анальном канале (при трещинах заднего прохода, микротравмах инородными предметами). Это приводит к воспалению группы анальных желез, открывающихся в крипту., может развиться острое воспаление группы анальных желез, открывающихся в крипту (крипты), и таким образом возникнет микроабсцесс (крипт-абсцесс) в стенке анального канала.
   Крипт - абсцесс  может  разрешиться,  самостоятельно вскрывшись, в  просвет кишки и в дальнейшем формируется неполный внутренний свищ, но заболевание может прогрессировать с  развитием  воспаления на околопрямокишечную клетчатку:

   Характер поражения околопрямокишечной клетчатки связан с  особенностью анатомии этой области. Снаружи от внутреннего сфинктера, отделяя его от наружного жома, располагается продольный мышечный слой, который веерообразно расщепляется у нижнего края внутреннего сфинктера. Фасциальные перегородки, отделяющие расщепленные волокна продольной мышцы, дистальнее делят пространство между внутренним и наружным сфинктером (межсфинктерное пространство) на несколько слоев:
1.  внутреннее пространство, сообщающееся с подслизистым слоем прямой кишки;
2. пространство между внутренним и промежуточными слоями продольной мышцы (непосредственно сообщается с пельвиоректальным клетчаточным пространством);
3. пространство между внутренним и наружным слоем продольной мышцы, сообщающееся с верхней частью ишиоректального клетчаточного пространства;
4. наружное пространство, соединяющееся с ишиоректальным пространством посредством фиброзных перегородок, проходящих через поверхностную порцию наружного сфинктера.


   Крипт-абсцесс, при благоприятном стечении обстоятельств может опорожниться через крипту. Но если абсцесс распространяется вглубь, по перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников в более обширных параректальных клетчаточных пространствах.


По локализации гнойника различают:

  • подкожный, подслизистый,
  • межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), 
  • седалищно-прямокишечный - (ишиоректальный), 
  • тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) 
  • позади прямокишечный (один из видов тазово-прямокишечного)

Предрасполагающими факторами возникновения гнойного процесса в параректальной клетчатке являются:
  • Криптит
  • Анальная  трещина
  • Геморрой
  • ослабление местного и гуморального иммунитета 
  • острая или хроническая инфекция (ангина, грипп, сепсис); 
  • сосудистые изменения при сахарном диабете, 
  • функциональные нарушения (запор, понос);
Клиническая  картина  острого парапроктита

   При парапроктите всего присутствуют все признаки острого воспаления:
  • Боль
  • Отек мягких тканей 
  • Гиперемия (покраснения) кожи
  • Местная и общая  гипертермия (местное повышение температуры)
  • Выделение  гноя, если  парапроктит самопроизвольно вскрылся

Подкожный парапроктит

Ишеоректальный парапроктит

Ишиоректальный парапроктит вскрывшийся в просвет кишки
   Большое значение  имеет микрофлора, которая  вызвала гнойное воспаление. Если среди возбудителя острого парапроктита превалирует гнилостная инфекция (т.н. неспорообразующие анаэробы), то возникает гнилостный парапроктит. Его признаком является поражение параректальной клетчатки на значительном протяжении. Кроме того, в некоторых случаях может возникнуть и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит, когда имеет место не только гнойное поражение клетчатки вокруг прямой кишки, но фасций и мышц.
   Анаэробные парапроктиты отличаются быстрым распространением воспалительного процесса. Такой процесс характеризуется выраженной отечностью тканей, возникновением их некроза, т.е. вместо гнойного расплавления имеет место их омертвение.
   Стоит отметить, что не исключается роль и других возбудителей инфекции в развитии острого парапроктита (вирусов, хламидий, гарднерелл, микоплазмы и др.).

Диагностика острого парапроктита

   Диагностика острого парапроктита — основывается на  жалобах пациента, данных клинической картины заболевания. Пациента беспокоит боль в перианальной области, может отмечаться ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, лихорадка и озноб. Если гной прорвался, расплавив кожу, то возникает свищ, через который выделяется гной. Кроме данных клинической картины заболевания в  диагностике помогает Ультрасонография (Ультразвуковое исследование прямой кишки ректальным датчиком). Ультрасонография открыла большие возможности в диагностике парапроктита. Исследование позволяет установить локализацию, размер гнойника, характер изменений в окружающих тканях, применение ректального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода и пораженной крипты.

Дифференциальная диагностика

   Острый парапроктит приходится дифференцировать с:
  • нагноившейся тератомой (дермоидные и эпидермоидные кисты )
  • абсцессом дугласова пространства, 
  • опухолью прямой кишки и параректальной области. 
  • абсцедирующим фурункулом, 
  • нагноившейся атеромой
Осложнения
   Самые грозные осложнения острого парапроктита — распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной, сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу. При позднем обращении больных и при несвоевременно выполненной операции возможно развитие гнилостного процесса на фоне парапроктита, начавшегося как банальный.
   Кроме того, возможны и другие осложнения острого парапроктита: прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиоректального) в просвет прямой кишки или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности (спонтанное вскрытие).
   После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

Лечение острого парапроктита

   Лечение острого парапроктита только хирургическое. Основная задача операции ликвидация гнойного очага -  вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных.
   Прогноз. При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) прогноз благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или через какое-то время возникнет рецидив острого парапроктита.